In de onderhavige casus had het Kifid, Klachten Instituut Financieel Dienstverleners, te oordelen over het causaal verband tussen de afwijzing van de dekking op een verzekeringspolis en de gestelde daarin verband mee gebrachte PTSS. De partijen komen overeen de Klachtencommissie Financieel Dienstverleners te vragen een bindend advies te geven. Dit houdt in dat partijen aan de uitspraak gebonden zijn.
PTSS-schadeclaim door afwijzen verzekeringsdekking
De betrokken verzekerde breekt op een verre reis een middenvoetsbeentje. Hierdoor ontstaat schade door medische behandeling, annulering van de reis en repatriëring. De verzekerde belt haar verzekeraar Unigarant met het verzoek dekking te geven, inhoudende de schade te vergoeden vanwege de te maken kosten. Unigarant weigert verzekeringsdekking. De verzekerde voelt zich ernstig aan haar lot overgelaten.
Na terugkomst heeft verzekeraar alsnog verzekeringsdekking erkend. Zij biedt excuses aan en stuurt een bloemetje. Ook wordt zowel de materiële als de immateriële schade gedekt. De verzekerde diende een klacht in bij Unigarant over de hachelijke situatie waarin ze belandde in het buitenland. Ze stelt zich ontredderd te hebben gevoeld. Ze kwam met haar verwondingen in een hopeloze situatie. Hierdoor zijn er PTSS-klachten ontstaan. Hierop keert verzekeraar een letselschadevergoeding uit van € 3.000 ter compensatie.
De verzekerde legt zich hier niet bij neer en vordert aanvullend een bedrag van € 7.500 door de letselschade die zijn oorzaak vindt in de afwijzing van de verzekeringsdekking. De klachten bestaan uit nachtmerries, constante pijnen en niet meer geheel kunnen werken. Unigarant wijst de PTSS-schadeclaim af. De verzekerde besluit daarop de PTSS-schadeclaim voor te leggen aan het Kifid.
Afwijzen letselschadeclaim PTSS
De verzekeraar wijst de PTSS-schadeclaim af en stelt de op grond van de verzekeringspolis gedekte kosten te hebben vergoed. De verzekeringspolis uit reisverzekering en ongevallenverzekering geeft geen ruimte voor andere uitkeringen. Verzekeraar vindt niet dat er sprake is van schade ontstaan door een toerekenbare tekortkoming in de nakoming van de verzekeringsovereenkomst of wanprestatie. Er bestaat aldus verzekeraar geen schadevergoedingsplicht van haar zijde. Verder verweert Unigarant door te stellen dat de PTSS niet voortkomt uit de aanvankelijk afgewezen polisdekking. De medisch adviseur van Unigarant kan geen causaal verband leggen tussen de afwijzing van de polisdekking en het ontstaan van de PTSS-klachten. Onvoldoende is -zoals de klager deed- verwijzen naar de smartengeldgids.
Causaal verband letselschade uit PTSS
De verzekerde van Unigarant verwijst naar de richtlijnen voor de Vereniging voor Psychotherapie. De Vereniging voor Psychotherapie wijst er op dat de behandeld psycholoog van de verzekerde niet is toegestaan een verband te leggen tussen de PTSS-klachten en de oorzaak daarvan. Dit zou een ongeoorloofd waarde-oordeel inhouden. Het al dan niet bestaan van een verband tussen de PTSS-klachten en het voorval, kan slechts worden gesteld door een niet-behandelend psycholoog. De behandeld psycholoog mag dus niet verwijzen naar de specifieke ontstaansoorzaak van de Post Traumatische klachten.
Medisch deskundig onderzoek
Het Kifid neemt hierop het standpunt in dat onvoldoende aannemelijk is dat er een causaal verband bestaat tussen de stresserende situatie en de PTSS-claim. De ontstaansoorzaak en de ernst van de PTSS-klachten had mogelijk kunnen worden aangetoond door de partij die daar een beroep op doet. De verzekerde van Unigarant als claimende partij diende aannemelijk te maken door een medische onderbouwing in te gaan op het oorzakelijk verband tussen de PTSS-klachten en de afwijzing van de polisdekking. Deze afwijzing is gestoeld op de hoofdregel van het bewijsrecht in artikel 150 Rv. Het is aan de eisende partij om hetgeen wordt gesteld aannemelijk te maken. Slechts in uitzonderingssituaties om redenen van redelijkheid en billijkheid, kan hiervan worden afgeweken. Hiervan is niet gebleken. Omdat volgens het Kifid het oorzakelijk verband niet is aangetoond, komt zij niet meer toe aan de vragen of verzekeraar aansprakelijk is en is gehouden tot het betalen van een schadevergoeding.
Conclusie: bewijslast PTSS-claim bij letselschade
In de onderhavige casus komt pijnlijk aan het licht dat de PTSS-claim wordt afgewezen omdat de eisende partij onvoldoende heeft aangetoond wat de ontstaansoorzaak is van de PTSS-klachten. Dit had -mits toewijsbaar- gekund via het inschakelen van een onafhankelijk medisch deskundige. Om deze reden wordt de gevorderde letselschadevergoeding afgewezen.
Het claimen van letselschade kent veel valkuilen. Schakel daarom altijd een letselschadespecialist of letselschade advocaat in die lid zijn van LSA en Nationaal Keurmerk Letselschade. Wilt u letseladvies van onze letselspecialisten en letseladvocaat, bel dan ons landelijk nummer 0800 44 55 000 (gratis). Wilt u dat wij u bellen? Laat dan hieronder uw telefoonnummer achter.
Bron Kifid 23 maart 2018 Geschillencommissie Financiële Dienstverlening nr. 2018-140